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El escroto agudo es una urgencia urológica pediátrica, debida con mayor frecuencia a una torsión testicular, torsión del apéndice testicular o epididimitis.
Otras causas de dolor escrotal agudo son edema escrotal idiopático, orquitis urliana, varicocele, hematoma escrotal, hernia incarcerada, apendicitis o enfermedad sistémica (púrpura de Henoch-Schonlein).
La torsión del testículo se produce con mayor frecuencia en el período neonatal y en la pubertad, en tanto que la torsión del apéndice testicular tiene lugar en un intervalo más amplio de edad.
La epididimitis aguda afecta a dos grupos de edad: menores de un año y entre los 12 y 15 años

Diagnóstico
Los pacientes suelen comenzar con dolor escrotal.
En la fase inicial, la localización del dolor puede conducir al diagnóstico. Los pacientes con epididimitis aguda presentan un epidídimo doloroso, mientras que los afectados por una torsión testicular tienen más probabilidades de presentar un testículo doloroso y aquellos con torsión del apéndice testicular perciben dolor aislado en el polo superior del testículo.
Una posición anormal del testículo es más frecuente en caso de torsión testicular que en los pacientes

Con epididymitis.
En la epididimitis aparece fiebre con frecuencia.
En muchos casos, no es fácil determinar la causa del escroto agudo a tenor exclusivamente de la anamnesis y la exploración física Sólo se obtiene un urocultivo positivo en algunos pacientes con epididimitis
Hay que tener en cuenta que un análisis de orina normal no excluye una epididimitis.
La ecografía Doppler resulta útil para valorar un escroto agudo, puede mostrar un flujo arterial engañoso en las primeras fases de la torsión y en caso de torsión parcial o intermitente: un flujo arterial persistente no excluye una torsión testicular.
La gammagrafía y, más recientemente, la RM de sustracción con contraste dinámico del escroto son pruebas complementarias que  pueden utilizarse cuando el diagnóstico es menos probable y cuando la torsión testicular no puede descartarse a partir de la anamnesis y la exploración física.
Sin embargo, no hay que olvidar que la observación de cambios inflamatorios secundarios en ausencia de indicios de un nódulo extratesticular mediante ecografía Doppler podría sugerir un diagnóstico erróneo de epididimitis en niños con torsión del apéndice testicular
Los niños prepuberales con epididimitis aguda pueden tener  anomalías genitourinarias subyacentes.

Tratamiento
Epididimitis
En los niños prepuberales, la etiología suele ser poco clara, con una enfermedad subyacente en aproximadamente el 25 % de los casos. Un urocultivo suele ser negativo y, a diferencia de los niños mayores, es muy rara una enfermedad de transmisión sexual.
El tratamiento antibiótico, aunque se inicia a menudo, no está indicado en la mayoría de los casos a menos que el análisis de orina y el urocultivo revelen una infección bacteriana.
La epididimitis suele resolverse espontáneamente y, con tratamiento de apoyo (es decir, actividad física mínima y analgésicos), se cura sin secuelas
Sin embargo, la epididimitis bacteriana puede complicarse con abscesos o un testículo necrótico y se requiere exploración quirúrgica
La torsión del apéndice testicular puede tratarse de manera conservadora.
La exploración quirúrgica se efectúa en los casos dudosos y en los pacientes con dolor persistente.

Torsión testicular
La detorsión manual del testículo se efectúa sin anestesia. Inicialmente debe hacerse mediante una rotación hacia fuera del testículo, salvo que aumente el dolor o exista resistencia evidente. Una orquidopexia bilateral sigue siendo necesaria después de una detorsión satisfactoria. No debe practicarse de forma programada, sino inmediatamente después de la detorsión.

Tratamiento quirúrgico
La torsión testicular constituye una urgencia y requiere un tratamiento quirúrgico inmediato. Los dos determinantes más importantes del rescate inicial del testículo son el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y la detorsión y el grado de torsión del cordón. Se produjo atrofia testicular grave después de una torsión de tan sólo 4 horas de duración cuando la torsión fue de más de 360°.
En caso de torsión incompleta (180° a 360°), con una duración máxima de los síntomas de 12 horas, no se observó atrofia. Sin embargo, se identificó un testículo ausente o muy atrófico en todos los casos de torsión mayor de 360° y una duración de los síntomas superior a 24 horas (45).
Se constató que la intervención quirúrgica precoz con detorsión (tiempo medio de torsión < 13 horas)
Conserva la fertilidad
La exploración quirúrgica urgente es obligatoria en todos los casos de torsión testicular en las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas.
En los pacientes con  torsión testicular superior a 24 horas se precisa una exploración semiprogramada.
Durante la exploración también se lleva a cabo una fijación del testículo contralateral.